Tuchtbode – Week 30, 2026

1. INLEIDING

Welkom bij de Tuchtbode nieuwsbrief van week 30 2026. Deze nieuwsbrief biedt een feitelijke analyse van recent gepubliceerde tuchtzaken en beoogt bij te dragen aan het lerend vermogen binnen het medisch tuchtrecht. Deze editie bevat dertien uitspraken van het Centraal Tuchtcollege en de regionale tuchtcolleges, met opvallende thema's rond regievoering, dossierplicht en professionele grenzen.

2. HOOFDPUNTEN & TRENDS

• Meerdere zaken laten zien dat het Centraal Tuchtcollege kritisch kijkt naar het gebrek aan centrale regie tijdens ziekenhuisopnames, maar per individuele zorgverlener beoordeelt of sprake is van persoonlijke verwijtbaarheid.
• Het ontbreken van een deugdelijk medisch dossier weegt zwaar in het oordeel van tuchtcolleges, zeker wanneer hierdoor niet kan worden vastgesteld of adequate zorg is geleverd.
• Ernstige schending van professionele grenzen, zoals een langdurige seksuele relatie met een patiënt, leidt ook bij verminderde kans op herhaling tot doorhaling van de inschrijving.

3. STATISTIEKEN

• Totaal aantal zaken deze week: 13
• Aantal zaken per beroepsgroep:
  • Anesthesioloog: 3
  • Chirurg: 3
  • Internist: 1
  • GZ-psycholoog: 1
  • Huisarts: 5
  • Aantal zaken waarin een maatregel is opgelegd: 5 (waarschuwing: 3, berisping: 1, doorhaling: 1)

4. MEEST ILLUSTRATIEVE ZAKEN

Beroepen (Centraal Tuchtcollege)

ECLI:NL:TGZCTG:2026:154 – Bekijk uitspraak

• Beroepsgroep: Anesthesioloog
• Kern van het verwijt: Onvoldoende invulling gegeven aan de rol als eindverantwoordelijke voor het pijnbeleid bij een patiënt met een partiële dwarslaesie en ernstige pijnklachten na een onderbeenbreuk.
• Citaat: "Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de anesthesioloog onvoldoende invulling heeft gegeven aan zijn rol als eindverantwoordelijke voor het pijnbeleid van klager."
• Uitspraak en maatregel: Gegrond, waarschuwing.
• Korte motivering: Van de anesthesioloog had verwacht mogen worden dat hij zich persoonlijk ervan vergewiste of het pijnbeleid toereikend was en in gesprek ging met de patiënt, wat niet is gebeurd. Het college acht dit onvoldoende voor de complexe pijnproblematiek.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Vergewis je als eindverantwoordelijke voor pijnbeleid persoonlijk van de toereikendheid van het beleid, zeker bij complexe casuïstiek.
  • Ga actief in gesprek met de patiënt over diens pijnklachten en het ingestelde beleid, in plaats van uitsluitend op afstand te handelen.

ECLI:NL:TGZCTG:2026:155 – Bekijk uitspraak

• Beroepsgroep: Chirurg
• Kern van het verwijt: Gebrek aan regie tijdens de ziekenhuisopname van een patiënt met partiële dwarslaesie en onderbeenbreuk.
• Citaat: "Het Centraal Tuchtcollege laakt het gebrek aan regie tijdens de opname van klager, maar dient voor iedere arts afzonderlijk te beoordelen of al dan niet sprake is van persoonlijke verwijtbaarheid."
• Uitspraak en maatregel: Verwerpt beroep van klager (ongegrond).
• Korte motivering: De chirurg zag klager voor het eerst op de operatiekamer. Hoewel het beter was geweest als de chirurg eerder met klager had gesproken, is dit onvoldoende om hem een persoonlijk tuchtrechtelijk verwijt te maken.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Wees je bewust van het belang van regievoering tijdens een ziekenhuisopname, ook als opererend specialist.
  • Streef ernaar om preoperatief persoonlijk contact met de patiënt te hebben, met name bij complexe voorgeschiedenis.

ECLI:NL:TGZCTG:2026:159 – Bekijk uitspraak

• Beroepsgroep: Internist
• Kern van het verwijt: Patiënte en klager niet of onvoldoende geïnformeerd over het gebruik van een neusmaagsonde en de daarmee samenhangende risico’s, alsook over de voorgeschreven medicatie bij ontslag.
• Uitspraak en maatregel: Beroep en incidenteel beroep verworpen, waarschuwing (opgelegd door regionaal tuchtcollege) blijft in stand.
• Korte motivering: Het Centraal Tuchtcollege verwerpt zowel het beroep van klager over klachtonderdeel (c) als het incidenteel beroep van de internist over klachtonderdeel (b). De waarschuwing voor onvoldoende informatieverstrekking over sonde en risico's blijft daarmee gehandhaafd.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Informeer patiënt en diens naasten bij ontslag uitgebreid over het gebruik van medische hulpmiddelen zoals een neusmaagsonde en de bijbehorende risico's.
  • Besteed ook expliciet aandacht aan uitleg over voorgeschreven medicatie bij overdracht vanuit het ziekenhuis.

Zaken in eerste aanleg (regionale tuchtcolleges)

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:133 – Bekijk uitspraak

• Beroepsgroep: Huisarts
• Kern van het verwijt: Klager via optometrist in plaats van oogarts laten beoordelen, klachten niet serieus nemen en onvoldoende doen om eerdere toegang tot oogarts te realiseren.
• Uitspraak en maatregel: Deels gegrond, waarschuwing.
• Korte motivering: De huisarts had in de door klager in een herhaald e-consult geuite klachten aanleiding moeten zien om contact met klager op te nemen, telefonisch of via spreekuur, om de klachten deugdelijk te kunnen beoordelen of een spoedverwijzing alsnog in de rede lag.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Neem bij herhaalde klachten in een e-consult actief contact op met de patiënt, bijvoorbeeld telefonisch of door uitnodiging op het spreekuur.
  • Beoordeel na nieuw klachtencontact opnieuw of een eerdere verwijzing of beleidskeuze nog passend is.

ECLI:NL:TGZRAMS:2026:181 – Bekijk uitspraak

• Beroepsgroep: Anesthesioloog
• Kern van het verwijt: Geen medisch dossier overgelegd, geen (nadere) anamnese en rapportage aantoonbaar, en ontbreken van adequate monitoring bij behandeling van chronische pijnklachten bij long-covid.
• Citaat: "Er is door de anesthesioloog geen medisch dossier overgelegd, waardoor niet kan worden vastgesteld dat de anesthesioloog een (nadere) anamnese heeft verricht."
• Uitspraak en maatregel: Deels gegrond, berisping met publicatie.
• Korte motivering: Doordat elke rapportage over de behandeling ontbreekt, kan niet worden vastgesteld dat sprake was van adequate monitoring, wat ook voor de wijze van medicatietoediening is aangewezen. Het niet kunnen overleggen van een dossier weegt zwaar.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Documenteer altijd de anamnese en uitgevoerde behandelingen in het medisch dossier, juist ook bij chronische pijnbehandeling en off-label medicatietoediening.
  • Adequate monitoring bij medicatietoediening is verplicht en moet in het dossier navolgbaar zijn vastgelegd.

5. CONCLUSIE

Deze week onderstreept het belang van duidelijke regievoering en overzicht tijdens een ziekenhuisopname, waarbij ieders individuele verantwoordelijkheidsgebied wordt getoetst. Zorgvuldige dossiervoering blijft een fundamentele voorwaarde om aan te tonen dat zorgvuldig is gehandeld. Daarnaast bevestigen de uitspraken dat ernstige schendingen van professionele grenzen zwaar worden bestraft, ongeacht de geringe kans op herhaling.