1. INLEIDING

Welkom bij de Tuchtbode nieuwsbrief, week 28 2026. Deze nieuwsbrief biedt een feitelijke en analytische samenvatting van recent gepubliceerde medische tuchtzaken, met als doel het lerend vermogen binnen de zorg te bevorderen. In deze editie komen onder meer gegronde klachten over dossiervoering, communicatie en medicatieveiligheid aan bod, evenals het belang van hoger beroep.

2. HOOFDPUNTEN & TRENDS

• Opvallend veel klachten tegen psychiaters en gz-psychologen in het kader van gedwongen zorg of behandelrelaties; vrijwel allemaal (kennelijk) ongegrond of niet-ontvankelijk verklaard.
• Verschillende zaken over onbevoegde inzage in medische dossiers door verpleegkundigen stranden door gebrek aan bewijs of worden als menselijke vergissing beoordeeld.
• In hoger beroep worden enkele aanvankelijk ongegrond verklaarde klachten alsnog (deels) gegrond, wat het belang van toetsing door het Centraal Tuchtcollege onderstreept.

3. STATISTIEKEN

• Totaal aantal zaken deze week: 31
• Aantal zaken per beroepsgroep:
  • psychiater: 4
  • gz-psycholoog: 5
  • kinderarts: 1
  • orthopedisch chirurg: 1
  • huisarts: 2
  • verpleegkundige: 5
  • arts: 3
  • plastisch chirurg: 1
  • internist: 1
  • longarts: 3
  • verpleegkundig specialist: 1
  • SEH-arts: 1
  • tandarts: 1
  • niet gespecificeerd: 2
  • Aantal zaken waarin een maatregel is opgelegd: 3 (schorsing, berisping, waarschuwing)

4. MEEST ILLUSTRATIEVE ZAKEN

Zaken in eerste aanleg (regionale tuchtcolleges)

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:120

(https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRSHE_2026_120)

• Beroepsgroep: kinderarts
• Kern van het verwijt: De Inspectie verweet de kinderarts dat dossiervoering, samenwerking en communicatie niet voldeden aan de professionele standaard, mede na ontslag wegens disfunctioneren.
• Citaat: “Tekortschieten in dossierplicht ex artikel 7:454 BW” en “Niet toetsbaar opgesteld”.
• Uitspraak en maatregel: Gegrond; schorsing voor zes maanden, waarvan drie maanden voorwaardelijk.
• Korte motivering: Het college oordeelde dat de goede zorgverlening niet was gewaarborgd, met ernstige risico’s voor patiëntveiligheid en patiëntenzorg. De dossiervoering was ontoereikend en niet toetsbaar.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Zorg voor een volledig, actueel en toetsbaar medisch dossier dat voldoet aan de wettelijke dossierplicht.
  • Investeer in gestructureerde samenwerking en heldere communicatie met collega’s en andere disciplines.
  • Signaleer tijdig eigen disfunctioneren en zoek ondersteuning om patiëntveiligheid te borgen.

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:116

(https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRSHE_2026_116)

• Beroepsgroep: gz-psycholoog
• Kern van het verwijt: Klager verweet de gz-psycholoog onder meer schending van geheimhouding, onvoldoende regie en onbeveiligd mailen van vertrouwelijke gegevens.
• Citaat: “onbeveiligd mailen van vertrouwelijke gegevens”.
• Uitspraak en maatregel: Eén klachtonderdeel gegrond (onbeveiligd mailen), overige 12 onderdelen ongegrond; geen maatregel opgelegd.
• Korte motivering: Het college achtte het verzenden van vertrouwelijke informatie via onbeveiligde e-mail tuchtrechtelijk verwijtbaar, maar vond dit onvoldoende zwaar voor een maatregel.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
• Gebruik altijd beveiligde communicatiekanalen (zoals versleutelde e-mail of een patiëntenportaal) voor het delen van vertrouwelijke patiëntgegevens.
• Wees alert op privacyrisico’s bij digitale communicatie, ook bij ogenschijnlijk eenvoudige berichten.

Beroepen (Centraal Tuchtcollege)

ECLI:NL:TGZCTG:2026:135

(https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZCTG_2026_135)

• Beroepsgroep: verpleegkundige
• Kern van het verwijt: Klaagster verweet de verpleegkundige tekortschieten in de zorg aan haar moeder (met uitgezaaide borstkanker en vermoeden sepsis), in de communicatie met de familie en in de nazorg na overlijden.
• Citaat: “Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de klachtonderdelen die betrekking hebben op de zorg aan patiente gegrond zijn”.
• Uitspraak en maatregel: In beroep alsnog gegrond op de zorgonderdelen; berisping.
• Korte motivering: Het Centraal Tuchtcollege vond dat de verpleegkundige onvoldoende had gehandeld bij een patiënte met een hoog risicoprofiel, waarbij adequate monitoring en communicatie essentieel waren.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
  • Monitor vitale functies en klinische signalen nauwgezet bij patiënten met een verhoogd risico, zoals sepsis.
  • Communiceer proactief en helder met familie, zeker bij een verslechterende situatie.
  • Zorg voor een warme en zorgvuldige nazorg na overlijden.

ECLI:NL:TGZCTG:2026:142

(https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZCTG_2026_142)

• Beroepsgroep: longarts
• Kern van het verwijt: Klaagster verweet de longarts onder meer geen aandacht te hebben besteed aan slechte bloedgaswaarden en de medicatielijst niet te hebben aangepast aan de klachten van patiënte.
• Citaat: “geen aandacht heeft besteed aan de slechte bloedgaswaarden”.
• Uitspraak en maatregel: In beroep op deze twee onderdelen alsnog gegrond; waarschuwing.
• Korte motivering: Het college oordeelde dat de longarts bij evident afwijkende bloedgaswaarden en een complexe medicatiesituatie actiever had moeten ingrijpen en het beleid had moeten aanpassen.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
• Reageer adequaat op afwijkende laboratorium- of bloedgaswaarden en documenteer de overwegingen.
• Evalueer bij klinische achteruitgang altijd of de medicatielijst nog passend is en pas deze zo nodig aan.

ECLI:NL:TGZCTG:2026:145

(https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZCTG_2026_145)

• Beroepsgroep: arts (arts-assistent)
• Kern van het verwijt: Klaagster verweet de arts onder meer dat zij de medicatielijst niet had aangepast. Het Centraal Tuchtcollege achtte verwijtbaar dat de arts geen contact opnam met de longarts toen de complexiteit van de medicatielijst duidelijk werd.
• Citaat: “geen contact heeft opgenomen met de longarts toen de omvang en complexiteit van de medicatielijst haar duidelijk werden”.
• Uitspraak en maatregel: Gedeeltelijk gegrond; geen maatregel opgelegd.
• Korte motivering: Het college hield rekening met de beperkte ervaring van de arts-assistent (vijfde dienst) en legde daarom geen maatregel op, maar benadrukte wel de plicht om tijdig een supervisor te raadplegen.
• Concrete leerpunten voor de praktijk:
• Schakel als beginnend professional laagdrempelig een supervisor of specialist in bij complexe of onduidelijke situaties.
• Erken de grenzen van de eigen bevoegdheid en ervaring; tijdig overleg is essentieel voor patiëntveiligheid.

5. CONCLUSIE

Deze week laten de uitspraken zien dat zorgvuldige dossiervoering, adequate monitoring en heldere communicatie onverminderd kernvoorwaarden zijn voor goede zorg. Het tuchtrecht toetst niet alleen de directe zorgverlening, maar ook de professionele samenwerking en het gebruik van veilige communicatiemiddelen. De gegrondverklaringen in hoger beroep onderstrepen dat een zorgvuldige heroverweging door het Centraal Tuchtcollege kan leiden tot een ander oordeel, wat het belang van een lerende en reflectieve houding binnen de zorg benadrukt.