Tuchtbode nieuwsbrief – week 25 2026

1. INLEIDING

Welkom bij de Tuchtbode, de nieuwsbrief die een objectieve bijdrage wil leveren aan het lerend vermogen van het medisch tuchtrecht. In deze editie bekijk je een reeks uitspraken uit de afgelopen week waarin het handelen volgens richtlijnen, zorgvuldige dossiervoering en de grenzen van het klachtrecht centraal staan. We bespreken de belangrijkste patronen en lichten de meest illustratieve zaken toe.

2. HOOFDPUNTEN & TRENDS

• Klachten waarin zorgverleners kunnen aantonen dat zij conform geldende (cardiovasculaire) richtlijnen en protocollen hebben gehandeld, worden als kennelijk ongegrond afgewezen.
• Het tuchtrecht bewaakt strikt de ontvankelijkheid van klachten: misbruik van klachtrecht en het ne bis in idem-beginsel leiden tot niet-ontvankelijkheid.
• Zorgvuldige documentatie, heldere communicatie over wie waarvoor verantwoordelijk is en direct handelen bij incidenten zijn doorslaggevend voor een positief oordeel.

3. STATISTIEKEN

• Totaal aantal zaken deze week: 18
• Aantal zaken per beroepsgroep (voor zover bekend): cardiologen (2), arts/ANIOS (1), verpleegkundig specialist (1), verpleegkundige/casemanager (1), kno-arts/bestuurder (1)
• Aantal zaken waarin een maatregel is opgelegd (op basis van de beschikbare uitspraken): 0

4. MEEST ILLUSTRATIEVE ZAKEN

Zaken in eerste aanleg (regionale tuchtcolleges)

ECLI:NL:TGZRAMS:2026:140 – https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRAMS_2026_140

• Beroepsgroep: cardiologen
• Kern verwijt: Klager verwijt de cardiologen dat er een verkeerde diagnose is gesteld, waardoor hij vijf jaar lang onnodig medicijnen heeft geslikt.
• Citaat: “Uit het onderzoek is gebleken dat sprake is geweest van een gepasseerd stolsel in de RCA waarbij de overige coronairen wandonregelmatigheden liet zien. Dit in combinatie met de aanwezige risicofactoren maakte dat medicamenteuze behandeling geïndiceerd was.”
• Uitspraak: kennelijk ongegrond, geen maatregel.
• Motivering college: Beide cardiologen hebben gehandeld volgens de geldende cardiovasculaire richtlijnen. Een latere scan in een ander ziekenhuis doet niets af aan de eerdere indicatie.
• Leerpunten voor de praktijk: Vertrouw op richtlijnconform handelen en leg de overwegingen daarvoor vast; een latere, andere bevinding ontkracht niet automatisch een eerder gemotiveerde diagnose.

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:109 – https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRSHE_2026_109

• Beroepsgroep: arts (destijds ANIOS, werkzaam op afdeling traumachirurgie)
• Kern verwijt: De zoon van een overleden patiënte verwijt de arts dat hij niet adequaat en onzorgvuldig heeft gefunctioneerd tijdens de laatste levensuren, onder meer door gemaakte afspraken over palliatieve sedatie niet na te komen.
• Citaat: “Handelen conform Zorgpad stervensfase. (…) Duidelijk en zorgvuldig bijgehouden dossier.”
• Uitspraak: kennelijk ongegrond, geen maatregel.
• Motivering college: De snelle verslechtering betrof een kwetsbare patiënte bij wie het stervensproces al was ingezet. Het handelen volgde het Zorgpad, er was overleg met de supervisor en het palliatief advies team, en het dossier was duidelijk en zorgvuldig bijgehouden.
• Leerpunten voor de praktijk: In de stervensfase is het van groot belang om vast te houden aan het zorgpad, alle stappen te documenteren en continuïteit van zorg en overleg zichtbaar te maken.

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:110 – https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRSHE_2026_110

• Beroepsgroep: verpleegkundig specialist
• Kern verwijt: Klager verwijt de verpleegkundig specialist dat hij onjuist is omgegaan met seksueel ontremd gedrag van een medepatiënt, onvoldoende heeft gehandeld na een incident waarbij die medepatiënt seksuele handelingen bij de wilsonbekwame moeder van klager verrichtte, onjuist handelde bij een urineweginfectie en zich ten onrechte als arts zou hebben voorgedaan.
• Citaat: “Uit het dossier blijkt dat de verpleegkundig specialist na het incident direct de urgentie heeft onderkend, zich herhaaldelijk heeft laten informeren en intercollegiaal overleg heeft gevoerd.”
• Uitspraak: gedeeltelijk niet-ontvankelijk, overige klachtonderdelen ongegrond; geen maatregel.
• Motivering college: De verpleegkundig specialist onderkende direct de urgentie, zocht actief informatie en overlegde. Voor de kamerindeling, deurstok en overplaatsing was hij niet verantwoordelijk. Bij de urineweginfectie was tijdig een passend antibioticum voorgeschreven.
• Leerpunten voor de praktijk: Wees je bewust van de reikwijdte van je eigen verantwoordelijkheid en handel bij incidenten direct proactief met documentatie en overleg. Duidelijke taakverdeling en communicatie over wie waarvoor verantwoordelijk is, zijn essentieel.

ECLI:NL:TGZRSHE:2026:108 – https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZRSHE_2026_108

• Beroepsgroep: kno-arts, tevens bestuurder van het ziekenhuis
• Kern verwijt: Klager verwijt de verweerder dat hij zorgweigering door een oogarts uit het ziekenhuis zou hebben gedoogd, het recht op vrije artsenkeuze blokkeert en geen herstelmaatregelen heeft genomen.
• Citaat: “Klager maakt naar oordeel van de voorzitter misbruik van zijn klachtrecht, omdat hij eerder een klacht met op hoofdlijnen dezelfde inhoud heeft ingediend en uit zijn uitlatingen op sociale media blijkt dat hij de tuchtprocedure inzet om verweerder doelbewust te schaden en te belasten.”
• Uitspraak: kennelijk niet-ontvankelijk.
• Motivering college: Het handelen dat verweerder werd verweten – het opstellen en ondertekenen van een brief als bestuurder – valt niet onder de eerste of tweede tuchtnorm. Bovendien is sprake van misbruik van klachtrecht.
• Leerpunten voor de praktijk: Tuchtrecht ziet op handelen in de hoedanigheid van zorgverlener; bestuurlijke taken vallen daar in beginsel niet onder. Herhaalde klachten vanuit vexatoire motieven kunnen tot niet-ontvankelijkheid leiden.

Beroepen (Centraal Tuchtcollege)

ECLI:NL:TGZCTG:2026:127 – https://tuchtrecht.overheid.nl/zoeken/resultaat/uitspraak/2026/ECLI_NL_TGZCTG_2026_127

• Beroepsgroep: niet gespecificeerd (zaak in beroep na eerdere klacht tegen orthopedisch chirurg)
• Kern verwijt: Klaagster heeft een klacht ingediend waarvan de kern gelijk is aan een eerder tuchtklachtonderdeel tegen dezelfde orthopedisch chirurg.
• Citaat: “(…) de kern van de door klaagster ingediende klacht gelijk is aan hetgeen klaagster de orthopedisch chirurg verweet in klachtonderdeel g) in een eerdere tuchtprocedure. Ne bis in idem.”
• Uitspraak: beroep afgewezen, niet-ontvankelijk.
• Motivering college: De voorzitter van het Centraal Tuchtcollege oordeelt dat het beroep niet kan leiden tot een andere beslissing dan de niet-ontvankelijkheid die het Regionaal Tuchtcollege uitsprak op grond van het ne bis in idem-beginsel.
• Leerpunten voor de praktijk: Het tuchtrecht kent een gesloten stelsel: eenmaal onherroepelijk beoordeelde verwijten kunnen niet opnieuw aan de orde worden gesteld. Voor klagers en beklaagden geeft dat rechtszekerheid en finale geschilbeslechting.

5. CONCLUSIE

Deze week laat zien dat het medisch tuchtrecht ruimte biedt aan richtlijnconform en zorgvuldig gedocumenteerd handelen, en tegelijkertijd streng toeziet op het juiste gebruik van het klachtrecht. Zorgverleners doen er goed aan hun professionele afwegingen steeds in het dossier vast te leggen, hun eigen verantwoordelijkheid helder af te bakenen en bij incidenten direct en in overleg te handelen. Voor klagers geldt dat herhaalde of misbruikmakende klachten niet tot een inhoudelijke beoordeling leiden, wat de rechtszekerheid in het tuchtrecht bevestigt.